Bodycheck : Minceur / Sport / Bien-être

Nom

Je suis *

un homme une femme

Nom *

Prénom *

Adresse de messagerie *

Adresse de messagerie de votre conseiller *

Vos habitudes alimentaires

Vous et la cuisine *

J'aime cuisiner Je veux des recettes simples et sympas Il faut que ça aille vite Je ne sais pas cuisiner

Est-ce que votre alimentation est : *

Variée Trop riche Toujours la même ?

Connaissez-vous votre budget alimentaire par semaine ? (courses, repas pris à l'extérieur, cantine) *

< 30 euros Entre 30 et 50 euros Entre 50 et 70 euros > 70 euros

Que mangez-vous dans une journée type ?

Votre petit-déjeuner ? *

Votre déjeuner ? *

Collation ? *

Dîner ? *

Est-ce que vous grignotez ? *

Oui Non

Est-ce que vous sautez des repas ? *

Souvent Parfois Jamais

Votre rythme de vie

Avez-vous par jour au moins 30 minutes d'activité :

Domestique (ménage, repassage, entretien de la maison ...)

Travail (manutention, transport, marche ...)

Loisir (jardinage, bricolage, randonnées, marche rapide, vélo ...)

Aucune

Nombre d'heures de sport par semaine

< 1h

de 1 à 2h

de 3 à 5h

de 5 à 10h

> 10h

Travaillez-vous en horaires décalés ?

Oui Non

Avez-vous des problèmes de :

Sommeil / fatigue

Anxiété

Circulation

Avez-vous des problèmes de :

Articulations

Digestion / transit

Infections à répétition

Rien de tout cela

Votre objectif ?

choix

MINCEUR SPORT BIEN-ÊTRE Sélectionner votre objectif principal

INFORMATIONS PERSONNELLES

info perso 1

J'ai des troubles alimentaires

Je suis diabétique

J'ai une insuffisance rénale

J'ai des troubles de la thyroïde

J'ai une maladie inflammatoire des intestins

Etes-vous fumeur ?

Oui

Non

Autre(s) pathologie(s)

J'ai des allergies / intolérances alimentaires

VOTRE IMC

Age (an) *

Taille (cm) *

Poids (kg) *

Vous avez un IMC de :

Votre calcul d'IMC =

Impédancemétrie ou poids (kg)/Taille2(m))

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Quel est votre degré de motivation pour atteindre vos objectifs ? ? *

1 pas motivé(e) / 5 très motivé(e)

VOS COORDONNÉES

Téléphone *

Profession

Heure d'appel souhaitée ?

Situation familiale

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Vos habitudes alimentaires

Que mangez-vous dans une journée type ?

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